文章通過對北京某三級醫院以科室成本核算存在的不足，醫院開展成本核算的必要性和規范醫療行為的醫療的DRGs付費進行研究，從業務與財務相互融合角度，更好的規范醫院成本支出，以保障《政府會計制度》改革在醫院順利的實施。關鍵詞：公立醫院；成本控制；DRGs

隨著國家醫療改革的不斷深化，醫療技術的快速發展，醫療機構間競爭日益加劇，公立醫院面臨嚴峻挑戰。

公立醫院要堅持公益性，一方面承擔部分政府公共衛生工作職能和衛生應急保障職能，另一方面要為人民群眾提供全方位全周期健康服務，滿足民眾的基本醫療服務需求和公共衛生需求。公立醫院具有多重身份，作為政府事業單位要講使命，作為提供健康服務單位要講服務，作為科研和教學單位要講技術，同時，還是資金流量很大的經濟實體，這就要講經濟管理。講到經濟就要講收入和成本，在醫療收入上公立醫院是國家統一對醫療服務價格進行規范，醫院要努力提升技術水平吸引更多的患者前來就醫。在成本管理上就要進行控制，現行的成本核算辦法有效在醫院支出控制上，績效管理上，預算管理等領域發揮了重要作用。但是隨著醫改的深入，國家政策的轉變，醫院以科室成本核算從財務角度去管理業務的不足日益明顯。

我國公立醫院改革已經邁入深水期、攻堅段，醫療服務價格改革、藥品零加成、分級診療、醫保支付方式改革、醫護人員薪酬體制改革等組合拳全面出擊，推進公立醫院薪酬改革就是牽住深化公立醫院改革的“牛鼻子”，抓住強化公立醫院公益性的“衣領子”。《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》（國辦發〔2017〕67號）明確要求健全績效考評制度，完善公立醫院運行機制。公立醫院作為我國醫療服務供給的主體，其績效薪酬考評直接關系到醫護人員的工作積極性和質量，進而影響到醫療服務供給的能力、質量以及醫療服務供給側改革的進程。根據《關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》（人社部發〔2017〕10號）通過建立更加合理的公立醫院績效薪酬分配秩序，對建立符合醫療行業特點、體現以知識價值為導向的公立醫院薪酬制度具有重要的現實意義。

01

以CYL醫院為例

對成本控制不足具體表現

1. 醫院成本核算是對醫療服務、藥品銷售、過程發生的按照醫院管理和決策的需要進行分配和歸集，提供相關成本信息的一項內部的經濟管理活動。CYL醫院信息系統的各個業務管理系統之間數據口徑，科室設置不一致，信息共享和交換缺乏整體設計理念，成本核算人員需要對醫院歸口管理科室提供的原始數據進行二次處理，直接影響著醫院成本核算及財經管理的工作質量。

2. 部分公用成本如CYL醫院部分固定資產閑置，待報廢的累計折舊問題，無法歸集到臨床科室，或臨床科室支出與收入月份不配比等問題影響成本核算的準確性。

3. 醫院成本核算的分析與結果，只是財務部門作為工作任務，按月進行匯總上報，發生重要問題才會向醫院領導進行匯報，與相關的職能管理部門進行協調解決。沒有及時向各個臨床科室反饋成本核算的信息。

4. 缺少將數據直接轉變為管理建議的工具，由信息化工具來揭示成本數據內涵，轉變為管理建議輔助醫院決策。

02

公立醫院開展成本控制必要性

2014年12月，國務院批轉了財政部制定的《權責發生制政府綜合財務報告制度改革方案》（國發〔2014〕63號），確立了政府會計改革的指導思想、總體目標、基本原則、主要任務、具體內容、配套措施、實施步驟和組織保障。對醫院等醫療系統各單位的財務管理提出了更高的要求，醫院系統加強成本控制與核算，提供真實準確的成本核算財務信息被提到正式日程上來。

1. 成本核算醫院自身管理機制的完善。醫療行業競爭日益激烈，公立醫院要生存、運行、持續發展，除了提高自身的醫療技術水平，還要在經濟管理上進行不斷的改進完善。加強醫院成本控制管理可以促進醫院向高質量，高效率，低消耗的可持續發展的道路發展，提高市場競爭力。通過加強醫院成本控制管理，推動醫院建立起有效管理機制，從而提高醫院的服務品質與增加經濟效益。

2. 成本核算是政府對公立醫院財務管理提出的要求。2017年5月北京市衛計委對市區兩級醫院啟動經濟管理績效考評，提出防風險、降成本、提效率、控費用的醫院經濟管理的目標，在定性和定量指標上都與醫院的成本管控提出了具體的要求。

3. 成本管控能預防貪污腐敗，促進醫院的黨風廉政建設。成本核算在提高醫院全體職工的成本意識，減少浪費，避免貪污腐敗現象發生等方面具有重要作用，從源頭上預防貪污現象的產生，規范醫院經濟管理活動，從而提高醫院的社會效益和經濟效益，增強醫院在市場經濟下的競爭能力。

03

DRGs在臨床上的管理

DRGs在臨床上的管理和DRGs醫療保險付費管理的推廣，給醫院成本核算的要求提出更高的目標DRGs醫療保險付費作為當今世界公認的比較先進的醫療保險費用支付方式之一。從醫院治理角度來講，DRGs付費目標是通過標準的費用支付反映出醫療資源配置的合理性，成本核算是以最小的成本開支來獲得最佳效益的管理方法，兩者相輔相成，DRGs從控制醫療服務質量角度降低醫療成本，成本核算從降低醫療服務成本角度，提高醫院的社會效益，經濟效益，使醫院的管理達到高質量，高效率，低消耗的可持續發展。

DRGs（DiagnosisRelatedGroups）中文譯“按疾病診斷相關分組”，以病例的診斷和（或）操作作為病例組合的基本依據（以下簡稱DRGs），DRGs是根據病人某一方面相同特征的臨床診斷，考慮年齡、病發癥、手術、疾病嚴重程度等因素把病人分入500~600個診斷相關組，根據在分組的基礎上，把病人的治療和所發生的費用聯系起來，同一組醫保支付相對固定的費用給醫院。

DRGs在醫療管理上具有以下優勢：

（1）醫院通過標準的住院病人診療流程,規范了醫生的診療行為，提高患者醫療服務安全。

（2）控制了藥品、高值耗材的使用，降低病人的診療費用。減少不必要的檢查項目，遏制了過度醫療。提高了醫療服務效率。

（3）強化了醫院的管理。醫院要加強醫療質量管理、加強成本核算，保證病人在費率限額內完成治療，提高了醫療服務的能力。

DRGs對成本管理的影響分析

（1）DRGs是對醫療質量和成本之間的平衡。DRGs規范了醫生的醫療診療行為及成本控制，病人在定額范圍內完成診療，提高醫院的運行效率。

（2）DRGs有利于醫療費用的有效控制與成本的降低。DRGs的定額是固定的費用，醫生減少醫療行為過程中不必要的檢查和藥品的使用，減少病人住院時間，控制降低患者的住院支出。醫院的管理部門要診療流暢，就要優化信息系統流程和診療流程，提高效率，降低治療成本。

（3）DRGs在強化成本管理的同時也要注意醫療質量。醫院在制定臨床路徑時不要一味的考慮成本控制，該做的檢查不做，該用的藥不用，導致醫療質量下降，造成醫療安全。

04

以DRGs管理為契機加強成本核算管理

成本核算是從財務管理的角度被動讓醫生、業務部門去降低醫療服務成本，DRGs是從規范醫療行為的角度主動的讓醫生、業務部門去控制醫療服務成本，兩者的目標是一致的，從業務與財務相互融合角度，更好的規范醫院成本支出，以保障《政府會計制度》改革在醫院順利的實施。病種成本核算：以病種為核算對象，按一定流程和方法歸集計算病種成本。核算辦法是將為治療某一病種所耗費的醫療項目成本、藥品成本及單獨收費材料成本進行疊加。病種核算對成本數據的準確性要求更高了，為了更好地進行數據的歸集和分配，在對問題梳理并采取了相應的措施進行管理。

（一）人力資源的管理人力成本是醫院的主要成本，在管理層要建立合理的臨床以及科室和管理組織架構，合理設置崗位數和編制數，去年CYL醫院完成新一輪的全員競聘工作，人力資源部通過完善人員考勤制度，CYL醫院審計科協助職能管理科室積極落實推進薪酬制度改革，逐步完善績效的考核與發放。

為摸清底數，有效管理，做到動態監管，經科室申請下發的所有發放到人頭的經費項目進行梳理和備案審核，以控制醫院績效總額，提高職工的工作效率；科室層面要根據床位數、門診量、儀器設備數量等來確定崗位數，按需設崗，減少冗員，降低人員成本。病種成本核算的成本核算人員的要求更高，核算人員要學習了解病種需要的臨床路徑，要懂醫療，還要對成本核算了解的更加深入；業務部門也要了解控制病種的成本，會計核算財務和業務要相互融合。醫生、業務部門要投入到成本管控中。

（二）設備的管理《政府會計制度》要求醫院要對固定資產計提累計折舊，由于醫院設備的體量大，累積折舊的金額也大，這就要求醫院要對資產進行全面的清查與核實，資產進行分類處理和管理。

由于醫院的固定資產管理水平和信息化程度不高，使得醫院的資產流于形式，固定資產管理信息系統是只有財務人員、職能部門實物管理人員可以進行查詢和進行固定資產的日常管理，對臨床科室的固定資產管理不到位。造成固定資產賬實不符，設備混用、損毀、閑置現象嚴重，還存在實物處理與報批、銷賬時間不同步等一系列問題。固定資產存在的問題使得成本核算數據與實際醫療開展業務情況不相符，計提累計折舊不準確影響了成本核算結果。CYL醫院審計科牽頭固定資產盤點中的問題，進行四輪的盤點整改工作，將固定資產的管理落實，強化資產的管理使用責任，在醫院的信息系統中增加固定資產管理，讓科室可以隨時進行日常管理。在固定資產管理上健全組織結構，通過成立設備調配中心的模式，按照一定的內部價格，對科室閑置設備統一歸集，統一管理，進行院內的租賃，提高設備的使用效率，減少科室成本支出，提高成本核算數據準確度。在大型醫療設備的購置上，避免科室重復購置、盲目購置高精設備，在合理的范圍內對設備進行事前的可行性論證，進行效益評價工作，審計科通過梳理設備申請、采購、使用及報廢的各個關鍵點的依據、標準、不相容崗位，提供的資料等控制環節，制定醫院大型醫療設備使用管理辦法，進行采購全過程，維護全方位，全生命周期管理，提高醫院管理的質量。

（三）衛生材料的管理高值耗材的支出比重也比較大，通過成本核算工作發現，醫院的職能科室對臨床科室的管理不到位。北京市將執行耗材集中采購，通過采購平臺采購，通過成本核算發現臨床科室支出加大，通過問題的追查，發現科室對高值耗材集中出庫，導致收支不平衡。CYL醫院審計科通過對流程的梳理，在對財務憑證的查閱，科室的詢問中發現以下幾個問題：

1. 高值耗材使用后審批的審批周期長，導致出庫滯后集中；

2. 物資庫房定期集中出庫時間長，可能導致跨月；

3. 患者綠色通道使用高值耗材，先上賬后申請出庫，如果科室忘記申請或延遲申請，也會導致收支不平衡；

4. 每月只有財務與物資庫房對賬領用出庫數量，與物資管理部對賬采購數量，沒有與臨床科室核對庫存和出庫數量，也沒有匯總報表。原我院對高值耗材零庫存管理的流程如下：

第一步：使用科室上交申請單物資庫房。

第二步：由物資庫房去廠家訂貨，到貨后給科室使用。

第三步：使用科室使用完把使用單拿到住院處上賬。

第四步：使用科室把已經上賬的使用單拿到物資庫房出庫（出庫單一式三份分別給財務科，物資管理部和科室留存）。

每個月財務部分別與物資庫房核對領用出庫數量，與物資管理部核對采購數量。根據上述發現的問題審計科牽頭對CYL醫院高值耗材管理的流程進行整合，規范業務流程：

第一步：使用科室向物資管理部提出申請。

第二步：物資管理部向廠家進行訂貨；廠家送貨并提交明細單；物資管理部根據明細單進行入庫。

第三步：科室使用并在HIS系統中記賬；填寫《醫用耗材（植入、介入性耗材）使用登記表》（一式三份分別給財務，物資管理部和科室自行留存）

第四步：使用科室把已經上賬的使用單拿到物資庫房出庫（出庫單一式三份分別給財務科，物資管理部和科室留存）。

第五步：住院處定期把登記表交到物資管理部庫房進行出庫。

月末物資管理庫房對未出庫的高值耗材向科室進行假退庫的管理，堅持權責發生制原則，收支配比。重新整合了管理流程，使成本核算的數據更加準確，提高了工作效率。從醫院對DRGs的管理和成本管控上，DRGs數據分析可以做到從院級、科室層面進行縱向和橫向對比，為臨床科室調整收入結構、控制藥占比、耗材占比提供了管控路徑，得到臨床科室的認可。DRGs管理和病種成本核算的管理，醫院的經濟效益和社會效益提高，有效地降低了病人的醫療費用，強化精細化管控。醫院成本管控任重而道遠，只有管理更加精益，才能使醫院在醫療市場上更具有競爭力。